Жалоба в порядке частного обвинения

                                                                                         В _____________ районный (городской)

                                                                                         суд ________________________ области

                                                                                                           (края, республики)

                                                                                           от _________________________________

                                                                                                    (фамилия, имя, отчество)

                                                                                          ___________________________________

                                                                                                               (адрес)

                                     ЖАЛОБА

                    в порядке частного обвинения

______________________________________________________________________

        (указать: когда, кем и где совершено противоправное деяние

______________________________________________________________________

     в отношении потерпевшего, подпадающее под признаки состава

______________________________________________________________________

 преступления, предусмотренного ст. 115, 116 УК РФ (умышленное причинение

______________________________________________________________________

  легких телесных повреждений, нанесение побоев), ст.128.1 УК РФ

______________________________________________________________________

 (клевета),

     Изложенное подтверждается следующим: ____________________________

                                                                                    (указать доказательства,

                 подтверждающие жалобу потерпевшего)

     Примирение между нами не состоялось ____________________________.

                                                                              (указать причины)

     В соответствии со ст. 21 УПК РФ,

                                                ПРОШУ:

     1. Возбудить   уголовное   дело   и    привлечь    к    уголовной

ответственности ____________________________,  проживающего по адресу:

                                           (ф.и.о.)

_____________________________________________________________________,

по ч. ________ ст. _______ УК РФ за _________________________________.

     2. Вызвать свидетелей ___________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество, адрес)

     Приложение:

     1. Копия  жалобы  (по  числу  лиц,  в  отношении которых ставится

вопрос о возбуждении уголовного дела).

     2. Имеющиеся   письменные   документы  и  иные  доказательства  в

подтверждение жалобы.

"__"___________ ____ г.                              _________________

                                                                             (подпись)

X